１．ご連絡をお願いします。 
※場所の変更や資料の準備などありますので、事前にご連絡いただけますようお願いします。
２．下記(1)～(3)をご記入の上、メール添付かメール直接記載、もしくは当日に紙でご持参ください。
（１）お名前と連絡先
- 名前：
- 電話：
- メール：
- 住所：
(2)アンケート（よろしければご記入ください）
矢山式気功をやってみようと思ったきっかけは？
- □ 本 （題 名： ）
- □ ウェブ （サイト： ）
- □ 知人 （お名前： ）
- □ その他 （ ）
武道や太極拳、気功、ヨガ、体操、健康法等のご経験 例) 空手を２年くらい
□ あり（よろしければ下記にご記入ください） □ なし
- a. （ ） を 年くらい
- b. （ ） を 年くらい
(3)ご希望の曜日や時間帯など 例) 日曜日の午前中 etc…
以上